فرم 2
فرم درخواست
تسهيلات بانكي ويژة سرمايه گزاران در بخش دامپزشكي
1- نام و نام خانوادگي
شماره شناسنامه
تاريخ تولد
مدرك تحصيلي
سمت
عنوان و نوع شركت يا مؤسسه
شمارة ثبت
تاريخ ثبت
تلفن
آدرس
2- عنوان پروژه
اعتبار مورد نياز
شرح موارد مصرف تسهيلات
3- اشتغالزائي پروژه
مرتبط
غيرمرتبط
امضاء
متقاضي
4- ادارة بهداشت لطفا” پس از بررسي نتيجه را به اداره طرح و برنامه اعلام
فرمائيد.
دكتر يعقوب
مهندس
مديركل دامپزشكي استان
فارس
5- ثبت در دفتر اداره كل
دامپزشكي.
6- ادارة طرح و برنامه طرح فوق بررسي و تعهدات لازم
اخذ گرديد
/ نگرديد
7- باتوجه به موافقت مندرج در بند 6 به كميسيون مربوطه
ارجاع گرديد.
تاريخ و امضاء مسئول طرح
و برنامه
8- باتوجه به نظر كميسيون و تصويب مبلغ
ريال، نامبرده
طي نامه شماره
در تاريخ
به
بانك
معرفي گرديد.
نام
و امضاء مسئول طرح و برنامه
9-
با توجه به گزارش شماره
مورخ
بانك
مبلغ
ريال به مدت
ريال به مدت
به نامبرده پرداخت گرديده است.
نام
و امضاء مسئول طرح و برنامه
