(Ed matthew gandy  َ-Alimuddin Zumla)

 صفحه 330 و ISBN: 1 85984 669 6

بیست و پنج سال قبل نظریه غالب این بود که به مدد واکسنها و آنتی بیوتیک ها ، رعایت  بهداشت عمومی و بهتر شدن وضعیت اقتصادی ،اجتماعی مردم ، بیماریهای عفونی دیگر  یک مشکل قدیمی هستند. HIV و  AIDS  هر چیزی را تغییر دادند ، HIV به  عنوان اولین مثال بیماریهای عفونی باز پدید و خانمانسوزبه شمار می رود و  AIDS باعث ایجاد سندرم سخت و حاد تنفسی میشود. همزمان بیماریهای عفونی قدیمی ، مجددا عودت کرده اند. در این خصوص بیماری سل در مشارکت با  HIV و توانائی توسعه مقاومت بر علیه داروهای مختلف ( multidrug ) ، یک بیماری کشنده باز پدید  است . بیماری سل هم اکنون به عنوان پیشتاز در ایجاد مرگ و میر در بسیاری از نقاط مختلف جهان مطرح می باشد.

معمای  اصلی بیماری سل این است که چرا این بیماری سالانه حدود دو میلیون از مردم جهان را کشتار می کند در حالی که به آسانی می تواند به وسیله آنتی بیوتیکهای ارزان قیمت و موثر مداوا گردد؟. همچنین به چه دلیل با وجود مقاومت چند گانه داروئی تا کنون و پس از 40 سال داروی جدید معرفی نشده است ؟ چرا هنوز واکسن کار آمدی  بر علیه آن موجود نیست؟ و چرا باید داروهای ضد سل حد اقل به  مدت شش ماه مصرف شوند تا درمان کامل گرفته شود؟ .و به چه دلیل تا کنون تست تشخیصی کار آمدی برای آن در دسترس نیست؟

کشت خلط ، اسمیر ،تست توبرکولین و رادیو گرافی اینها اساسا همگی در قرن نوزدهم اختراع گردیده اند! به نظر می رسد که در این خصوص پیشرفتی نبوده است زیرا که اولین درمان شیمیائی ( Chimotherapy ) مربوط به بیش از نیم قرن پیش است.

هنوز بیماری سل یک بیماری پیچیده و بغرنج می باشد. 30 درصد افراد بشربه میکروب بیماری  آلوده هستند اما تنها 5-10 درصد همواره بیمار و عفونی می باشند . دلیل ان چیست؟ما هنوز به روشنی  نمی دانیم که ژنتیک یا مسائل ایمنی پاتولوژیکی  در این خصوص دخیل است یا اینکه مکانیزم فعال شدن دوباره می تواند پس از استرس مهاجرت یا افزایش فقر یا تنها به دلیل سن بالا اتفاق افتد. مسئله اساسی این است که نمی توان بین فردی که آلوده به میکروب سل است با فردی که عفونت را به همراه دارد یا بصورت کلینیکی بیمار می باشد تشخیص تفریقی داد.بخوبی مشخص گردیده است که نقش  تشخیص سریع موارد سل درکنترل بیماری قطعی  است. برخی افراد شناسائی نشده آلوده به سل فعال، می توانند بطور متوسط  در سال 10-15 نفر را آلوده کنند.و در این حال مشکل اصلی غربالگری و شناسائی این افراد می باشد. بهترین چیزی که می توانیم داشته باشیم  اسمیر خلط است چرا که تست توبرکولین اگر چه که سودمند است اما با توجه به موارد مثبت و منفی کاذب ،قابل اتکاء نیست .همچنین  اساسا  فرمول مولکولی جدیدی از آن در دسترس نیست. دانستن بهتر پیچیدگی این موارد واز طریق مبارزه با آنها  با دیدگاه کلینیکی ما را در جنگ بر علیه بیماری سل یاری خواهد کرد. 

اما دغدغه های  بیشتری وجود دارد. باز گشت سل به شهر نیویورک در دهه 1980 تاثیرات کمبود منابع سرویس های بهداشتی سازمانهای مربوطه را نشان دادو به این دلیل برای حل مشکل در این خصوص  لزوم سیاستگذاری را گوشزد کرد. در سال 1993 سازمان بهداشت جهانی سل را یک وضعیت اورژانسی جهانی  اعلام کرد. که این  در مقیاس گسترده ای منجر به قبول  پذیرش درمان مستقیم و حضوری (  Directly observed treatment ) بیماران  داشته و مستلزم سیاستگذاری در این خصوص است.  همچنین به کار گیری سرویس های مناسب  میکروسکوپی به جهت تشخیص اولیه ، کاربرد یک داروی مناسب ، مطمئن و بطور پیوسته ، ،مراقبت و مونیتور کردن برنامه ها  در سطح جهانی ، درمان حضوری برای موارد  بیماران  انفرادی و استفاده از رژیم های درمانی موثررا ایجاب می نماید. درمان مستقیم بیماران انفرادی بصورت حضوری بسیارموفقیت آمیز ، ارزان وکار آمد بوده است. با این وجود امر فوق خالی از اشکال نبوده و اجرای گسترده آن با مشکلاتی همراه است.

دو مشکل دیگر عبارت است از HIV   که فشار خطرناکی بر کنترل بیماری سل  در بسیاری از کشورها را باعث گردیده و ادامه آن مستلزم یک مبارزه دشوار می باشد .و رژیم درمانی با استاندار ضعیف که  مقاومت فراگیرو چند گانه داروئی (multidrugs ) را در سطح جهانی بر علیه عامل بیماری سل موجب شده است .

مقاومت داروئی نسبت به عامل بیماری سل در بسیاری از کشور ها بویژه  با مسائلی همچون سطح پائین اقتصادی ،اجتماعی و سیستم زندان  همراه گردیده است ( یک در صد از جمعیت روسیه در زندان بسر می برند) که موجب فزونی  شتاب در گسترش این بیماری است. دیگر جنبه های اقتصادی اجتماعی نیز با اهمیت تلقی می شوند. تراکم زیاد جمعیت و در آمد پائئن زندگی از مدتها قبل در گسترش بیماری واجد اهمیت بوده اند. اخیرا تغییرات سریع  جمعیتی در مراکز شهرها بعنوان یکی ازفاکتور ها  مطرح بوده است. بعنوان مثال در شهر نیویورک قبل از افزایش سل در پایان دهه 1980 رویداد افزایش جمعیت  در کمپ های  پناهندگان اتفاق افتاده است. نویسندگان کتاب بازگشت طاعون سفید بیان می کنند که تاریخچه بیماری سل نشانگر عدم موفقیت پزشکی است اما بوضوح در متن آن داستان دیگری وجود دارد و آن این است که زندانیان روسیه از بیماری سل به شدت آسیب دیده اند .

عدم موفقیت سیاسی علی رغم کوششهای بسیار  سازمان بهداشت جهانی و علی رغم  درمان حضوری مستقیم ، ایجاد گردیده است. نیت نویسندگان کتاب این است که زمینه ایجاد یک جریان فکری را در خصوص گسترش و کنترل بیماری سل مهیا نمایند.کتاب آنان توسط 27 نویسنده  بین المللی اکثرا از کشورهای امریکا و انگلیس نوشته شده و نشان دهنده بسیاری از جنبه های آکادمیکی بیماری سل و بازتاب توجه جهانی است . کتاب مذکور اطلاعات ذیقیمتی در باره فقر ، محرومیت اجتماعی و نبود دسترسی به

مواظبت های بهداشتی را ارائه می دهد.قسمت اول کتاب آنان ، مسائل اجتماعی ، جنبه های تاریخی و مشکلاتی که به عنوان مثال مقوله جنگ در کنترل بیماری سل مداخله می کند  را مطرح کرده است. کتاب مذکور سپس بحثی را در زمینه همه گیری بیماری سل (Pandemic ) درگوشه و کنار  جهان در دوران  معاصر به میان می آورد .  به دنبال آن بخشی از کتاب راه حل های ناشی از بیماری را آنالیز و وجوب سیاستگذاری بهداشتی را گوشزد  می نماید.

کوتاه کردن زمان درمان و شیمی درمانی (منظور دارو درمانی است : مترجم) موثر در بیماری سل یک دستاورد مهم کلینیکی  بود. و بسیاری از علوم درمانگاهی که هنوز هم انجام می شوند در رابطه با تولید آنتی بیوتیک های موثر و جدید تر که قادر باشند طول درمان را کوتاه نمایند همینطور در مورد واکسن های کارآمدو تستهای تشخیصی ارزان قیمت که سریع و دارای حساسیت و ویژگی خوبی باشند بایستی توسعه یابند.  هنوزهم مسئولیت های اصلی و سنگین باقیمانده ،  تصمیم گیریهای خطیر سیاسی منجر به روشهای اصلاحی و شکوفائی علمی دررابطه با  بیماری سل است که باید به کار بسته شود.                                                                                                     

David Mitchell   consultant respiratory physician

St Marys Hospital London

DavidMitchell@st-marysnhs.uk

 جهت دسترسی به متن مقاله به زبان انگلیسی به سایت ذیل مراجعه فرمائید.

http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/328/7449/1206.pdf

 مترجم :دکتر عبدالرسول دهقانی